醫院質量安全管理制度

為牢固樹立全院醫務人員以人為本，以“患者為中心，質量第一”的思想，強化醫務人員1法律意識、責任意識、職業風險意識和質量服務意識，通過法制化、規范化管理，消除醫療安隱患，減少醫療糾紛以及避免醫療事故的發生，根據國家衛生管理法律、法規，結合我院實制定我院《醫療質量安全管理制度》。

1、對醫務人員不斷加強醫療質量安全和職業道德、職業紀律的教育，不斷提高職業素質，增強安全意識。在診療活動過程中，各級各類醫務人員應始終堅守以奉獻為核心的職業道德和特有的行為規范，全心全意為患者服務。

2、嚴格執行執業準入制度。各科室應當依照衛生法律、法規的規定，聘用合格人員從事診療、護理工作。對于沒有從業資格的人員，科室不得安排其單獨從事診療護理工作。對見習期人員、實習學生、未取得執業資格的研究生的從業管理，嚴格按照國家及醫院的有關規定執行。進修人員的從業管理按照國家及醫院的具體規定執行。

3、全院各醫療、醫技科室所開展的醫療業務項目應是衛生行政主管部門依法批準的，未經批準之業務項目，任何科室和個人均不得私自開展。如需開展，需按照法定程序提出申請，經醫院報衛生行政主管部門批準后方能開展。

4、各科室應建立、健全以醫療安全和崗位責任制為中心的各項規章制度，嚴格執行首診負責制度、三級醫師查房制度、會診制度、病歷書寫基本規范等各項規章制度，做到按章辦事，違章必究。

5、嚴格落實首診負責制，各科醫師要認真書寫門、急診病歷。任何人不得借故推諉或拒收病人。在檢查和轉送途中有危險的病人，醫護人員應護送，以防發生意外。急、危、重病人所需急診檢查的項目，相關檢查科室應優先檢查。涉及多科搶救的急危重病人，由病情或傷情為主的科室負責收治，涉及科室協同搶救，嚴禁科室間和醫生之間的相互推諉病人。

6、為提高門、急診質量，必須確保有一定數量的技術骨干在門、急診工作，并保持相對穩定。各臨床專業科室科主任應定期檢查門診、急診工作質量，制定切實有效的醫療安全措施，確保醫療服務質量。

7、對于住院患者的診療管理，我院實行科主任領導下的三級醫師負責制。二線醫師(中級職稱及其以上人員)是住院患者診療管理的第一責任人。在診療活動中，一線醫師(初級職稱)其以上人員)在二線醫師的領導下，負責診療計劃的實施、患者病情和診療效果的觀察等工作。負責醫療文件的書寫與保管。在診療工作中，當患者出現病情變化、診療效果不理想，或進行有難度的診療技術操作時，應當及時向二線醫師匯報，請求二線醫師當面指導或親自診查、操作。二線醫師負責診療計劃的制定及修訂，交由下級醫師或與各級醫師配合完成。在上級醫師的領導下，負責急、危、重、疑難病例的救治工作。對重要問題的決策以及重大手術、操作等工作，應請求三線醫師指導，或請求三線醫師親自主持。

三線醫師(副主任醫師及其以上人員)對下級醫師的診療工作負有指導之責，應當定期檢查診療計劃的執行情況。主持急、危、重、疑難病例的救治工作，主持特殊、疑難和死亡病例的討論以及術前討論，決定重大手術方案，指導或主持困難診療技術操作和手術。

8、嚴格執行三級醫師查房制度。普通患者入院后，一線醫師應當及時接診并提出初步診療意見，一線醫師每天應對所管患者查房兩次。在患者入院48小時內，二線醫師必須完成第一次查房工作。三線醫師或科主任應于患者入院后72小時內完成第一次查房。醫師日常查房的時間及內容按照醫院的有關規范執行。

9、嚴格執行會診制度?；颊咴谠\療過程涉及其他專業問題需要相關專業科室幫助處理的，責任必須及時邀請相關科室會診。責任科室申請會診時必須嚴格履行會診制度的規定。被邀請科室應委派人員在規定的時間內完成會診工作。會診人員在會診過程中對有關問題不能確認時，必須請求本專業上級醫師或科主任協助處理。

10、各級各類醫務人員在工作期間應堅守工作崗位，認真履行崗位職責，不得從事與醫療活動無關的工作。在值班期間，各級、各類值班人員應嚴格執行值班制度，堅守工作崗位，做到隨叫隨到，積極參加或協調對患者的搶救、治療。對突發事件，必須及時逐級上報，不得拖延。

11、嚴格履行交接班制度。對每位患者應當做到床旁交接。對危重患者、當天手術患者、新入院患者、病情有突然變化的患者在交班簿上須有交接班記錄。

12、病歷書寫必須做到內容真實、完整，描述準確無誤，分析科學有據，記錄及時清楚，各級醫師的查房記錄或指示在病程記錄中明確無誤的顯示，各級醫師簽字規范、正確。各科應當采取有效措施，嚴把病歷書寫質量關，確保出院病歷甲級病案率≥90%，杜絕出現丙級病歷。加強病歷安全管理，嚴格執行病案管理制度，防止患者隱私泄露和病歷檔案丟失。

13、醫技科室應以保證工作質量、提高工作效率，滿足臨床診療需求，方便患者為工作目標。對于設備的維護與管理，工作質量控制以及從業人員的管理、培訓等工作，嚴格按照國家及醫院的有關規定執行。各種檢查報告必須在規定的時間內發出。

14、各科室應對搶救設備、器械和藥品做到專人保管，經常檢查，及時補充和維護，保證能隨時滿足搶救患者的下麗

15、在進行診療、護理技術操作時，應嚴格執行診療、護理技術操作規范的規定，規范操作。任何科室或個人不得對技術操作規范隨意簡化或更改。

16、醫、護、技、藥人員在進行醫囑的開寫與執行、處方的開寫、藥品的配發、實施手術、進行各項技術操作、臨床用血、各種標本的收集以及各類報告的簽發等診療、護理技術操作時應嚴格執行查對制度，以達到準確無誤，確?；颊甙踩?。

17、在醫療活動中，應當嚴格遵守衛生部《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》等相關規范性文件的規定，嚴格管理，規范操作，防范醫院感染事件發生。

18、執行保護性醫療制度。在診療活動中，對患者的隱私，必須保護，不得將患者的隱私向無關人員透露。

19、嚴格執行知情同意制度。醫務人員在醫療活動中應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者或家屬，并及時記錄。對病人進行輸血、手術、特殊檢查、特殊治療、實驗性臨床醫療時，應當取得患者或其代理人的同意并簽字后方可實施。

20、患者在接受診療服務過程中，拒絕進行必要的檢查和治療中途要求終止診療，或因經濟原因要求更改診療方案的，診治醫師必須在病歷中載明，并要求患者或直接關系人簽署知情同意書。

21、嚴格執行手術審批制度和手術分級管理制度。各科室在進行重大手術、疑難危重手術、毀損性手術(毀容、截肢、重要器官摘除等)、新開展的手術時，必須履行手術審批制度。此類手術必須經科室審核，科主任簽字并報醫務科批準后方可實施。