醫保政策

城鄉居民門診報銷政策

1、門診慢病應該如何報銷？

2、門診慢病的支付標準是什么？

院前急救

●參保人因急診急救72小時內轉入住院后，急診急救時所發生的政策范圍內費用納入當次住院費用支付。

●參保人因急診急救72小時內轉往其他定點醫療機構救治的，其政策范圍內費用按轉入醫院、轉出醫院住院標準支付。

●參保人在定點醫療機構急診急救過程中死亡的，產生的政策范圍內費用，不設起付標準，按該院住院支付標準支付。

●參保人在同一定點醫療機構急診急救超過72小時仍未轉入住院所產生的費用不予支付，其費用由定點醫療機構承擔。

由于國家政策內容隨時更新，本文最終解釋權歸安康市人民醫院所有。

城鎮職工醫保政策（住院版）

入院登記

醫生核對職工身份證，確認身份后開具住院證；患者（家屬）持住院證在本院醫技大樓一樓出入院辦事處交費辦入院，入院后三日內帶住院證、患者社?？ê蜕矸葑C到醫?？妻k理醫保登記手續。外傷患者，需到醫?？祁I取《外傷承諾書》，待審核確認無第三方責任人后，方可按醫保政策報銷。生育患者待孩子出生后及時辦理登記手續。

出院報銷

凡已在本院醫保辦完善醫保登記手續的患者，于出院當日攜帶住院清單（外傷患者需攜帶全套病歷及外傷證明）、診斷證明、入院預交款收據、身份證（或戶口本）在醫?？妻k理醫保結算手續。辦理生育保險患者出院后攜帶社?？?、新生兒出生醫學證明、產婦身份證到醫?？妻k理報銷手續。要求出院當天護士站將及時扎帳，以最大限度的方便病人結算。

報銷政策

       1．住院支付標準

       對職工、退休人員在定點醫療機構住院產生的費用由基本醫療保險統籌基金按比例支付規定范圍（診項目、醫療服務設施范圍及標準、藥品目錄）內的醫療費用，個人負擔按比例自付和規定范圍外的費用：

       (1）醫療費用在統籌基金起付標準以下的由個人自付。

       ①一級醫療機構起付標準：不設起付標準。

       ②二級醫療機構起付標準：年度內第一次住院400元、第二次住院200元、第三次以后不設起付標準。

       ③三級醫療機構起付標準：年度內第一次住院800元、第二次住院400元、第三次以后不設起付標準。

       退休人員在上述對應標準分別降低100元；轉市域外定點醫療機構住院治療的在上述對應標準分別增加200元。

        (2）醫療費用在統籌基金起付標準以上部分，根據醫療機構等級，由統籌基金和職工個人按下列比例支付，退休人員個人自付比例在下列對應46歲以上職工個人自付比例分別降低一個百分點：

        ①一級醫療機構統籌基金支付45歲以下94%,46歲以上95%，職工個人自付6%、5%;

        ②二級醫療機構統籌基金支付45歲以93%、46歲以上94%，職工個人自付7%、6%;

         三級醫療機構統籌基金支付45歲以下90%,46歲以上91%，職工個人自付10%、9%。

         經所在縣、區二級以上醫院批準在市內定點醫療機構之間轉院治療的或轉往市域外定點醫療機構治療的，市內轉院按上述自付比例執行，市域外轉院按上述對應自付比例分別提高10個百分點。

         2．醫保病人住院需自費的項目

         煎藥費、出診費、救護車費、理療費、請外院專家費、《目錄》外藥品、超規定的出院帶藥、與病情不符的藥品、診療項目、一次性用品、超標準床位費（一般職工報40元／床／日）等。

         3．年度限額標準

         年度內，基本醫療保險統籌基金最高支付限額為6萬；大病醫療保險統籌基金年度最高支付限額為20萬，大病醫療救助保險年度最高支付限額為40萬元，合計年度支付封頂線為66萬元。

        （二）職工生育保險

          享受生育保障待遇的對象：

          1 . 結婚、生育符合《婚姻法》《計劃生育條例》等有關法規規定。

          2．用人單位連續參加生育保險12個月以上的。

          3．女性參保職工或配偶未就業的男性參保職工。

          結算標準：

          生育住院分娩、產前檢查按定額方式結算，不享受城鎮職工大病保險、大病救助和補充醫療保險待遇。具體結算標準如下：

            類別               三級醫院   二級醫院    一級醫院

           陰式產              2500         2000          1500

           剖宮產              4500         4000          3500

           產前檢查：800

         職工生育費用和產前檢查費在標準內的按實際發生費用結算，超出標準的按標準結算。

        懷孕流產醫療費支付標準：

        女職工符合計劃生育政策懷孕4個月以上（含4個月）生育或引、流產的，按上述標準享受待遇，懷孕4個月以下的享受城鎮職工基本醫療保險待遇。非醫學原因終止妊娠的不享受生育保險待遇。

城鄉居民醫保報銷相關政策                    

入院登記

參?；颊呷朐喝諆龋ü澕偃枕樠樱┬钄y帶住院證、身份證（或戶口本）至醫?？妻k理城鄉居民住院登記手續。

出院結算

       參保人員在統籌區域內定點醫療機構就醫，實行一站式服務、一窗口辦理、一單式結算。

       參?；颊叽o士站扎帳完成后需攜帶住院清單（外傷患者需攜帶全套病歷及外傷承諾書）、診斷證明、預交款條及身份證（或戶口本）在醫?？葡绒k理醫保報銷核算手續，然后再辦理出院結算手續。

   參?；颊呷舸嬖谠呵凹痹\急救、院前大型檢查費用(72小時內)需在辦理報銷手續時提前告知醫保窗口核算人員。

城鄉居民住院報銷政策詳解

      1  . 報銷起付線

參保人一個待遇年度內在三級定點醫療機構第一次住院起付線2000元，第二次住院起付線1400元，第三次住院起付線1000元，第四次及以上不設起付線標準。其中：14周歲以下參保兒童和80周歲以上參保老人年度內第一次住院起付線1200元，第二次住院起付線800元，第三次及以上不設起付標準。惡性腫瘤放化療、腎透析、精神疾病，一個待遇年度內在同一定點醫院住院的，只計算一次起付線。

      2．支付比例

      三級定點醫院支付比例為政策范圍內費用的60%

      無二級醫院轉診單報銷支付比例降低10%。

      3．院前急診急救

      參保人因急診急救72小時內轉人住院后，急診急救時所發生的政策范圍內費用納入當次住院費用支付。

      參保人因急診急救72小時內轉往其他定點醫療機構救治的，其政策范圍內費用按轉出醫院住院標準支付。

      參保人在定點醫療機構急診急救過程中死亡的，產生的政策范圍內費用，不設起付標準，按該院住院支付標準支付。

      參保人在同一定點醫療機構急診急救超過72小時仍未轉入住院所產生的費用不予支付，其費用由定點醫療機構承擔。

      4．轉診制度

      孕產婦、14周歲以下兒童、65周歲及以上老年人等特殊患者；危重急診、術后復診、精神類疾病、急性重大傳染病、惡性腫瘤等在基層不具備診治條件的；參保居民在統籌區之外一年以上（含一年）且辦理異地安置的；無需轉診。

     5 . 醫用耗材

      住院期間，除不予支付的醫用耗材外，醫用耗材單在3000元（含3000元）以下的，全額納入支付范圍；單價在3000元至8000元（含8000元）之間的，按60%納入支付范圍；單價8000元以上的按50％納入支付范圍。

      注：冠狀動脈支架除外，按相關政策報銷。

    6．檢查費、血液及血液制品

      住院期間，單項檢查費用在400元（含400元）以上，按60％納人支付范圍；血液及血液制品按60%納入支付范圍。

     7．門診檢查費

    參保人在定點醫療機構住院前72小時所發生的門診檢查費用納入當次住院費用支付范圍（不含與當次住院主要診斷無關的檢查項目費用）。

     8．藥品費用支付規定

     藥品目錄執行《陜西省基本醫療保險、工傷保險和行。生育保險藥品目錄》(2022年）。中省政策動態調整后，按照新政策執行。甲類藥品按照銷售價格全額納入基本醫保支付范圍，按規定比例支付；乙類藥品按照銷售價格的90％納入支付范圍，按規定比例支付。

     9．特殊藥品管理規定

     對確需使用特殊藥品治療的參?；颊?，按照“事前審查、實名備案”的原則，由責任醫師審核制定用藥方案，經定點醫院醫?？茖徍藗浒?，醫保經辦機構審核通過后方可按規定核銷其使用特殊藥品的相關費用。參?；颊叽_需同時使用兩種或兩種以上的，須有指定醫院兩名特藥責任醫師審核通過后方可使用。

     10．醫保支付限額

    參保人一個待遇年度內發生的醫療費用，城鄉居民醫?；鹄塾嬜罡咧Ц断揞~為12萬元。

     11．住院報銷申報時間規定

     參加城鄉居民醫?；颊弋斈暾叻秶鷥荣M用申報最遲不超過次年的3月底，支付政策按出院年度政策執行。逾期未申報的視為自動放棄，醫?；鸩挥柚Ц?。

   （七）分娩醫保待遇

     城鄉居民基本醫療保險參保人員在定點醫療機構分娩（含陰式分娩單雙胎、剖宮產、二次剖宮產）按醫療：陰式分娩單胎補助1000元，剖宮產單胎補助2000元；多胎分娩的每多一胎在單胎補助標準上增加200元。危重癥孕產婦（產科出血、妊娠高血壓疾病、妊娠合并心臟病、羊水栓塞等）按城鄉居民普通住院政策支付。符合大病保險支付標準的政策范圍內費用，按大病政策執行。

   （八）大病保險報銷政策

     參?；颊甙船F行城鄉居民基本醫療保險報銷后，對個人年度單次或累計負擔的政策范圍內醫療費達到大病保險起付線10000元（貧困居民大病起付線按5000元執行）以上的部分，按費用分段區間計算后累計支付。

安康市醫?；鸩挥柚Ц斗秶?/strong>

       (一）綜合醫療服務類

       1、陪護費、營養費、膳食費、空調費、取暖費、前莼費、電視（話）費、醫療用品損壞賠償費、一次性潔具、塑料袋費等生活服務項目費用。

       2．就醫交通費、救護車費、擔架費、電話預約看病費等交通通信費用。

       3．出診費、自請外地（外院）專家的手術費、檢查治療加急費、醫療廢物處置費、各種優質優價等特需服務費。

       4．尸檢病理診斷費及尸體化學防腐、整容、料理、存放、運輸等費用。

       5．新生兒費用中的生活和與生活相關的費用。

    （二）非疾病治療項目類

       1．各種預防保健性的診療項目，如有償疫苗、預防接種（動物致傷接種狂犬疫苗等中省規定納人的接種除外）、疾病普查。

       2．各類美容、健美（減肥、增胖、增高）項目及一些非功能性、非治療性整容、矯形手術等，如重臉術、近視（斜視）矯正術、矯正口吃、治療雀斑、老年斑、

也素沉著、腋臭、脫發、美容、潔齒、鑲牙、牙列正畸術、色斑牙治療。

      3 . 各種健康體檢、醫療咨間、醫療鑒定（含醫療事故鑒定費）如心理咨詢、健康咨詢、疾病預測、健康檔案費、健康教育費。

    （三）診療設備及材料類

      1．安置和使用義齒、義眼、義肢、眼鏡、助聽器康復性器具，眼科的驗光費及鏡片檢測費。

      2 .各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械（按摩器、輪椅、拐杖、各種家用檢測治療儀器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、子宮托、疝氣帶、護膝帶、提睪帶、健腦器、藥枕、藥墊、熱敷袋、神功元氣袋費用）。

      3．應用正電子發射斷層掃描裝置（ PET )、電子束 CT 、眼科準分子激光治療儀、人體信息診斷儀器、膠囊鏡等大型醫療設備的檢查、治療項目。

    （四）治療項目類

       1．各類器官、組織移植的器官或組織源（燒傷病人皮膚移植除外）以及開展摘取器官、組織移植的器官源和組織源手術等產生的相關醫療費用。

       2．氣功療法、音樂療法（不含精神?。?、保健性的營養療法、水、磁、電、熱、光療及各種理療康復等（不含殘疾人理療項目）輔助性治療項目。

       3．住院期間加收的其它各類別保險費、各種滯納金等。

    （五）其他

       1 . 不孕不育、試管嬰兒、變性手術、性功能障礙、婚前檢査及各種性病所發生的醫療費用。

       2  .打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、吸毒及強戒等所發生的醫療費用及后續引發的其他醫療費用。

       3 . 因工傷事故、醫療事故、交通事故等有明確第三者責任的各類外傷及疾病所發生的費用。

       4 . 應當由公共衛生負擔及各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

       5．治療期間凡與病情無關的醫藥費用，無醫囑的藥品費（麻醉術中用藥除外）、治療費、檢查費。

       6．體育健身、養身保健、健康體檢、功能改善等項目內容產生的費用。

       7．在境外就醫的。

       8．不符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫療服務設施標準所規定的項目范圍的。中省另有規定的除外。

       9．中省規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。