西安市職工門診共濟

職工門診共濟

（西安市）

根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發[2021]14號）和《陜西省人民政府辦公廳關于印發建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（陜政辦發[2022]2號），我市自2023年1月1日起實施職工醫保門診共濟保障工作，調整職工醫保個人賬戶劃入比例，實施門診統籌制度。為了讓參保人更全面了解醫保政策，及時享受門診統籌待遇，下面就相關內容以問答的形式進行解讀。

問：職工門診共濟保障機制的主要內容是什么？

答：一是實施職工醫保普通門診統籌制度（以下簡稱職工醫保門診統籌），提高職工醫保門診保障能力；二是改進職工醫保個人賬戶計入辦法，適當拓寬個人賬戶支付范圍。

問：職工醫保門診統籌具體的待遇標準是什么？

答：職工門診統籌基金支付設立起付標準和年度支付限額。（一）起付標準（門檻費）：職工門診統籌年度起付標準為200元（年度內累計計算）。（二）年度支付限額：每人每年最高支付限額為2000元，退休人員最高支付限額為2500元。（三）政策范圍內支付比例：三級醫療機構支付比例50%，退休人員相應提高5%。

問：哪些費用可以使用職工醫保門診統籌報銷？

答：參保職工在門診統籌定點醫療機構普通門診就醫發生的符合國家基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材目錄及醫療服務項目支付范圍內的合規門診費用，納入職工門診統籌基金支付范圍。簡而言之，就是職工醫保參保人員在定點醫療機構發生的門診檢查費、治療費及藥費可以報銷了。

問：普通門診統籌與門診慢特病待遇可以同時享受嗎？

答：參保人員門診統籌與門診慢特病、特殊藥品、門診特檢特治待遇有交叉時，先使用門診慢特病、特殊藥品、門診特檢特治待遇，不得重復享受。

問：個人賬戶的使用范圍有哪些調整？

答：最大的特點是實現了個人賬戶的家庭共濟。1.個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用；2.可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的住院及門診醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；

問：我的個人賬戶怎樣給家人使用？

答：參保人通過“陜西醫保app”或醫保經辦中心進行綁定、解綁，并設置支出順序→醫療機構門診統籌實時結算。（門診共濟賬戶支出明細可在授權人賬戶支出里查詢）